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Università degli Studidi MIlano
II Cattedra di UrologiaDirettore Prof Andrea Guarneri, MD
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L’epidemiologia e’ lo studio scientifico della distribuzione nella popolazione delle cause che possono determinare la malattia.L’ epidemiologia descrittiva e’ la descrizione della incidenza, prevalenza e della mortalità nelle persone nei vari luoghi del pianeta in rapporto alle decadi di età delle persone. L’epidemiologia analitica descrive gli sforzi che la ricerca dedica per individuare le determinanti che contribuiscono ad aumentare il rischio della malattia.La scoperta dei fattori di rischio e di quelli protettivi possono portare alla prevenzione primaria o secondaria. DEFINIZIONIOgni studio sull’incontinenza devono fondarsi sulla medesima definizione della malattia. Una diversa definizione della malattia porterebbe a carenza di sensibilità e specificità delle conclusioni relative ad ogni studio eventualmente intrapreso. La International Continence Society definisce l’incontinenza come quella condizione in cui è presente una involontaria perdita di urina (attraverso le vie naturali integre) che sia allo stesso tempo bene evidenziabile e che crei un problema igienico o sociale. La prevalenza e’ definita come la probabilità percentuale di essere ammalati appartenendo ad una fascia temporale di età definita.Questa definizione e’ importante quando si vuole programmare la spesa sanitaria per ammortizzarne le relative spese sociali che la malattia determina nella popolazione di una certa età. La incidenza viene definita come la probabilità di ammalarsi durante un periodo temporale di riferimento che,usualmente, e’ di uno ,due o cinque anni. Il tipo della malattia esprime la necessità di eliminare ogni inferenza statistica nella valutazione finale delle osservazioni scientifiche relative a quel tipo di malattia e non alla malattia generica in se, argomento così complesso da essere in grado di sviare le doverose osservazioni quando preso erroneamente nell’insieme della sua interezza anzichè nel particolare suddiviso. La severità del sintomo e’ un parametro altrettanto fondamentale per la stima della prevalenza .Può essere definito come l’insieme dei seguenti fattori: frequenza degli episodi, quantità fisica della perdita espressa in grammi e rilevanza personale dato al disturbo. PREVALENZALa prevalenza della incontinenza urinaria (IU) varia in letteratura tra il 10% ed il 40% in media.Tale oscillazione e’ dovuta alla mancata considerazione nella maggior parte degli Autori della importanza della severità del disturbo. Cosicchè , ad esempio, se si considera la prevalenza nelle donne sotto i 25 anni e nullipare si può trovare una percentuale del 50%. Ma se si considera anche la severità del disturbo prendendo per esempio come riferimento la rilevanza personale attribuibile in termini di problema effettivamente clinico, tale percentuale dal 50% crolla al 5%. Considerando le opportune definizioni suddette si può affermare che la prevalenza della incontinenza urinaria determinante un problema socio-igienico nella popolazione femminile e’ del 20-30% nella fascia giovanile, del 30-40% nella fascia di mezza età e del 30-50% nella categoria degli anziani. TIPOLOGIALa continenza urinaria e’ uno stato fisiologico garantito dalla interazione di 3 distretti corporei:il cervello che riconosce gli stimoli di riempimento vescicale, il midollo spinale che governa i riflessi necessari alla funzione di serbatoio della vescica, la unità funzionale vescicosfinterica che con la sua struttura muscolare rappresenta l’elemento “dinamico” del segreto della continenza. Insieme ai 3 distretti corporei propriamente funzionali ce ne è un quarto legato invece al sostegno meccanico della vescica: il pavimento pelvico .I rapporti della statica pelvica con la vescica , particolarmente durante i cambi di posizione ed il movimento che determinano prolassi uretrali e vescicali possono determinare il tipo di incontinenza definito come genuino da sforzo secondaria ad ipermobilità uretrale .I distretti funzionali coordinano ,invece, le funzioni di riempimento e svuotamento vescicale.Le patologie del riempimento vescicale causano una incontinenza che può essere dovuta alla eccessiva eccitabilità vescicale (incontinenza da urgenza menzionale ) o da incapacità sfinterica a trattenere le urine (incontinenza da sforzo da incompetenza sfinterica). Il tipo di incontinenza urinaria può venire suddiviso scolasticamente in da sforzo, da urgenza e misto (da sforzo e da urgenza). Con una percentuale equa tra le tre categorie. Approssimativamente il 50% di tutte le donne incontinenti sono classificate come da sforzo con una prevalenza della incontinenza da urgenza maggiore nelle donne più anziane. SEVERITA’La prevalenza della incontinenza urinaria femminile diminuisce mano a mano che si elevano quantitativamente i termini della definizione della severità del danno da lei provocato.Per tali considerazioni varia grossolanamente tra il 3% ed il 17%, con una media tra i vari Autori del 4-8%. In conclusione e’ chiaro come la prevalenza stimata dipenda significativamente dal tipo di definizione usato circa la severità del sintomo. Poichè la severità del sintomo non può nemmeno escludere il vissuto della paziente verso le sue perdite urinarie, nella valutazione di una eventuale indicazione terapeutica bisogna tenere in considerazione soprattutto l’interesse che la paziente dimostra nel voler risolvere il suo disturbo, ed il prezzo che lei e’ eventualmente disposta a pagare in termini di impegno personale in protocolli fisioterapici o disponibilità a sottoporsi ad un intervento chirurgico risolutivo: la motivazione a volere risolvere il disturbo da parte della paziente e’ conseguenza diretta della severità del disturbo a sua volta definito con metodi economici e socio-relazionali. FATTORI DI RISCHIO Esistono con l’ età dei cambiamenti strutturali e funzionali delle strutture vescicali , pelviche e del sistema nervoso centrale come alcune patologie malformative o degenerative del midollo spinale, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla che con l’età sono in grado di contribuire a determinare la IU. Poiché spesso le donne anziane datano temporalmente l’origine della incontinenza durante una gravidanza si puo’ speculare che tale condizione predisponga a future variazioni della statica pelvica su base ischemica o traumatica, particolarmente in quelle donne che durante il periodo temporale intorno alla gravidanza hanno manifestato perdite di urina anche transitorie. A tale proposito la letteratura richiama l’attenzione alla popolazione delle donne in gravidanza nelle quali la prevalenza della incontinenza è superiore a quella di altre categorie di donne, variando dal 30% al 60%.I parti per via vaginale sono correlati in modo significativo con la prevalenza della incontinenza urinaria. Ci sono diverse argomentazioni che giustificano questa affermazione. Innanzitutto il parto per via vaginale puo’ stirare la muscolatura e il tessuto connettivale indebolendo meccanicamente il potere di sostegno di queste strutture.Questo danno puo’ essere aumentato dalla episiotomia o dalle lacerazioni spontanee che possono accadere durante il parto.Infine lo stiramento del nervo pudendo durante il periodo del travaglio puo’ danneggiare il trofismo muscolare del pavimento pelvico e dello sfintere uretrale striato in modo stabile. Il conseguente prolasso con extra-addominalizzazione uretrale predispone al difetto di trasmissione dell’impulso addominale sull’uretra, mentre il diminuito tono sfinterico striato distale diminuisce il riflesso muscolare uretropelvico ai colpi di tosse, favorendo l’incontinenza urinaria da sforzo. Esiste una evidenza acquisita che l’ obesità determini incontinenza urinaria.Così come riacquistare il peso forma porta,in letteratura, alla risoluzione clinica della incontinenza urinaria. Le infezioni delle vie urinarie scatenano una ipercontrattilità del muscolo vescicale attraverso la stimolazione nervosa dovuta alla eccessiva acidità del liquido intercellulare, conseguente a qualunque processo infiammatorio.Questo tipo di incontinenza e’ da urgenza , sensoriale o motoria e,sempre, si risolve con la completa cura dell’infezione urinaria scatenante. Per tale comportamento questo tipo di incontinenza è da ascriversi alla categoria della incontinenza funzionale transitoria curabile con rimedi medici. Sempre nella categoria dell’ incontinenza funzionale, ma definitiva e’ quella secondaria a limitazioni motorie importanti.Se per diversi motivi non si è più in grado di raggiungere il bagno in tempo utile non si è più nemmeno in grado di governare il normale stimolo ad urinare. La perdita delle funzioni cognitive superioriori , come accade nella demenza, è strettamente correlata ad un incremento della prevalenza della incontinenza urinaria che ,però, assume la caratteristica di veri e propri eventi minzionali completi quanto intempestivi secondari al difetto o assente controllo sfinterico dei centri menzionali corticali. EPIDEMIOLOGIA DELLA INCONTINENZA URINARIA MASCHILEL’ epidemiologia dell’ incontinenza urinaria nel sesso maschile non ha fino ad ora ricevuto il medesimo interesse scientifico che, invece, ha avuto quella femminile. I pochi studi presenti in letteratura fanno supporre una diversa prevalenza del sintomo all’incirca della metà rispetto a quella femminile.Tipologia, distribuzione per età e fattori di rischio sono differenti che nel sesso femminile, ma non ancora studiati accuratamente.L’incidenza stimata della IU nel sesso maschile sembra di essere del 9% annuo con una netta prevalenza della incontinenza transitoria (27% dei casi) rispetto alla popolazione femminile (11% dei casi). Questi dati dipendono dalla piu’ frequente incontinenza da urgenza rispetto a quella da sforzo. Nell’uomo infatti la presenza di una prostata in fase infiammatoria, unitamente a disturbi colitici possono determinare una maggiore incidenza di spine irritative da noxa flogistica locale di tipo cronico che favorirebbero l’insorgenza di una incontinenza da urgenza.Tale tipo avrebbe piu’ che altro caratteristiche di transitorietà riguardo sia alla possibilità di cure mediche risolutorie che in relazione a remissioni sintomatologiche cliniche spontanee senza cioè alcun trattamento medico, come accade di osservare nei due citati gruppi di patologie maschili. PREVALENZANon ci sono studi che riportano una prevalenza della IU nel sesso maschile secondo la terminologia di incontinenza propria della International Continence Society. Nonostante il fatto che questo dato scaturisca delle percentuali difformi tra i vari Autori della letteratura appare sufficientemente evidente che anche nel sesso maschile la prevalenza aumenti all’aumentare dell’età. TIPOLOGIAPoiché esistono differenze anatomopatologiche e fisiopatologiche nei due sessi la prevalenza della IU nel sesso maschile è diversa rispetto a quella femminile quando si prendano in considerazione i diversi tipi. La maggior parte degli studi scientifici considerano predominante la incontinenza urinaria da urgenza (40-80%) seguita a lunga distanza dal tipo misto di incontinenza urinaria (10-30%). L’incontinenza urinaria da sforzo pura rappresenta percentualmente una minima parte (10%) SEVERITA’Per la severità non sono attribuibili differenze significative tra i due sessi in termini di prevalenza relativa anche se quella forma di incontinenza piu’ grave sembra affliggere il sesso maschile per una percentuale pari alla metà che nel rispettivo sesso femminile. FATTORI DI RISCHIO L’ età sembra essere un fattore rischio piu’
incisivo che nel sesso femminile. Anche la presenza contestuale dei sintomi
irritativi delle basse vie urinarie (LUTS) sono importanti. Sono state
osservate correlazioni tra la prevalenza della IU maschile (15%) e la
contestuale sintomaticità di disturbi
funzionali irritativi delle basse vie urinarie . L’incontinenza urinaria maschile
puo’ essere associata nel 34% dei
pazienti a questi disturbi irritativi delle basse vie urinarie o LUTS. L’ostruzione cervico uretrale e le infezioni delle vie urinarie strettamente a loro collegate, vengono ritenute comunemente cause favorenti i sintomi di urgenza menzionale che possono sfociare anche nella involontaria perdita di urina. Per quanto riguarda la incontinenza funzionale e quella secondaria a deficit delle funzioni cognitive superiori non esistono differenze epidemiologiche nei due sessi. La causa iatrogena per eccelenza della incontinenza urinaria da sforzo maschile e’ la prostatectomia. L’incidenza della incontinenza da sforzo dopo TURP è circa dell’ 1%. Nel caso della prostatectomia radicale l’incidenza della incontinenza definitiva varia dal 5% al 34% tra i vari Autori della letteratura.La variabilità di questo dato racchiude inferenze statistiche correlabili alla variabilità della tecnica operatoria, dal momento che questi studi fanno riferimento temporale ad una epoca in cui ancora non venivano eseguite in modo standardizzato le prostatectomie radicali anatomiche, ovvero con la massima cautela intraoperaotria delle strutture oramai note che governano la funzione erettile e la funzione menzionale. Infatti si puo’ affermare che l’incidenza di incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale vari tra il 5% ed il 10% in quei nei centri clinici definibili di eccellenza ove vengono eseguite piu’ di 20 prostatectomie radicali in un anno.Se si considera che i principali fattori di rischio in questi pazienti è una IU preoperatoria preesistente, l’età avanzata e la difettosa tecnica intraoperatoria si intuisce come la selezione del paziente unitamente a quella del centro di eccellenza dove sottoporre il proprio paziente all’intervento possono ridurre l’incidenza della IU dopo prostatectomia.
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