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Università degli Studi

di MIlano

II Cattedra di Urologia

Direttore

Prof  Andrea Guarneri, MD

COME PRESERVARE LA CONTINENZA URINARIA NEGLI INTERVENTI DI PROSTATECTOMIA RADICALE

La continenza urinaria dopo interventi di prostatectomia radicale dipende dal bilancio detrusoriale – sfinterico e viene determinata da fattori clinici,urodinamici e di tecnica chirurgica.

Le prime osservazioni urodinamiche relative ad ipotesi di decentralizzazione vescicale dovuta al trauma chirurgico risalgono ad Hellstrom (135) nel 1989,che evidenzio’ una apprezzabile diminuizione della compliance vescicale post  operatoria,accanto ad una bassa pressione di chiusura uretrale dovuta alla lesione traumatica operatoria dello sfintere uretrale distale (uretra membranosa).Nello stesso anno O’Donnel (134), senza giungere a conclusioni di predittivita’ preoperatoria del rischio di incontinenza per età,Gleason score,stadio patologico e durata dell’intervento,osservava come la percentuale dell’incontinenza urinaria post operatoria era significativamente ridotta (p<0.05) nei pazienti sottoposti a prostatectomia nerve-sparing rispetto al gruppo di pazienti non sottoposti alla tecnica nerve-sparing (6% contro il 18%).Studiando il profilo pressorio uretrale riferiva anche una significativa (p>0.05) riduzione della lunghezza funzionale uretrale e del picco sfinterico uretrale tra i due gruppi di pazienti,a favore del gruppo sottoposto alla prostatectomia radicale nerve-sparing.Concludendo che la preservazione dei bundles prostatici durante la prostatectomia radicale aveva un ruolo determinante nel preservare la continenza urinaria.Nel 1990 Tanagho (131) confermava le differenze pressorie dello sfintere uretrale distale tra i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale incontinenti e continenti,a favore di questi ultimi.Segnalando il dato uretrocistografico di  tubularizzazione uretrale prossimale allo sfintere uretrale come presente nei pazienti continenti ed assente in quelli incontinenti.Una prima puntualizzazione sulla importanza più di un approccio chirurgico anatomico che sulla semplice preservazione dei bundles nel preservare la continenza post operatoria avveniva nel 1991 con Walsh (124) il quale non osservava in 600 pz consecutivamente trattati una importanza significativa della conservazione dei bundles come causa della preservata continenza posoperatoria.Osservazione condivisa nel 1993 da Gautier  (109) che individuava nell’età superiore ai 70 anni  il fattore rischio del tardivo recupero della continenza postoperatoria, speculando sulla importanza della dissezione anatomica dell’apice prostatico come momento chirurgico essenziale per il controllo dell’emostasi e per minimizzare il trauma sullo sfintere uretrale distale.Nel 1994 Hartung (101) confermava l’osservazione di Tanagho sulla tubularizzazione uretrale prossimale osservando nel 75% dei pazienti sottoposti a tubularizzazione uretrale con flap vescicale anteriore una ripresa della continenza a 3 mesi dall’intervento,contro il 58% dei pazienti sottoposti alla prostatectomia radicale convenzionale.

               Dissezione anatomica dell'uretra al becco prostatico

Focalizzata l’importanza della dissezione anatomica dell’apice prostatico con studi chirurgici,radiologici ed urodinamici era inevitabile che tale accortezza chirurgica venisse estesa al collo vescicale.Nel 1994 Levin (85) affermava la necessità della preservazione del collo vescicale più per ridurre l’incidenza delle sclerosi del collo post operatorie che per ridurre l’incontinenza urinaria.Contemporaneamente Tanagho (84) identificava i pazienti a rischio di incontinenza in coloro che presentavano preoperatoriamente anomalie sfinteriche o detrusoriali.Mentre Soloway (72) un anno dopo ritornava sull’argomento della preservazione del collo vescicale sia per ridurre l’incidenza delle stenosi dell’anostomosi uretro-vescicale che per garantire il precoce ripristino della continenza urinaria.Solo nel 1996 divenne evidente l’importanza della preservazione del collo vescicale con Gillenwater (66) che in 24 pz propose la tecnica della dissezione dell’uretra prostatica prossimale del letto prostatico per preservare il collo vescicale permettendo una anastomosi uretro-uretrale,in grado di migliorare significativamente il controllo post operatorio della incontinenza , ma senza rinunciare alla radicalità oncologica. Nello stesso anno  Lowe (61) confermava  in 190 pz selezionati la possibilità di una radicalità oncologica  con la tecnica di preservazione del collo vescicale notando il ripristino precoce, ma non tardivo della continenza urinaria nei pazienti sottoposti a questa metodica.

         Conservazione del collo vescicale secondo Gillenwater

Nel 1997 sono comparsi i primi lavori relativi a tecniche di supporto uretrali posteriori mediante retto-uretro mioplastiche  (Gomella 56) o sling fasciale dei retti (Jorion 53) con l’osservazione di un precoce ripristino della incontinenza nei pazienti trattati.Nel 2007 la tecnica messa a punto da Rocco ha proposto la ricostruzione posteriore del rabdomiosfintere uretrale, ripristinandone cosi' la funzione di supporto posteriore dell'uretra,ottenendo una significativa continenza post ooperatoria precoce. Questi ultimi lavori,da valutare nel tempo con un follow up adeguato, sposterebbero se confermati,l’ago della bilancia a favore della tipologia dell’incontinenza urinaria post prostatectomia radicale intesa come secondaria a deficit sfinterico (lunghezza funzionale o picco sfinterico uretrale) supportando le  osservazioni del 1997 di Badlani (47) che in uno studio condotto su 39 pz valutati urodinamicamente per incontinenza urinaria post prostatectomia radicale ha trovato come causa prevalente un deficit sfinterico (riduzione della lunghezza funzionale uretrale e/o riduzione del picco sfinterico uretrale)  rispetto al danno detrusoriale,ritenendo le problematiche detrusoriali come aggravanti l’incontinenza urinaria in caso di associato danno (parziale) sfinterico.Le ulteriori osservazioni  di Huland (36) relative all’incremento urodinamico ,a 6 mesi di distanza dall’intervento, della lunghezza funzionale uretrale e della pressione di chiusura uretrale sembrano definire l’essenziale importanza del meccanismo sfinterico nel determinismo dell’incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale.Ma la considerazione che tale meccanismo sia costituito da una adeguata lunghezza (funzionale) uretrale nonché dal  picco sfinterico, rende mandatorio il risparmio anatomico massimale dell’uretra e del collo vescicale, mediante tecniche dissettorie di precisione sia dell’apice prostatico che del collo vescicale ,introducendo la importanza intuitiva della prostatectomia radicale per via intra-aponeurotica.Le anomalie funzionali detrusoriali rappresentano attualmente più una concausa di incontinenza urinaria post operatoria inducendo alla incontinenza solo quando associate ad un danno sfinterico parziale.

Andrea Ceresoli, MD, FEBU

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