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Università degli Studi

di MIlano

II Cattedra di Urologia

Direttore

Prof  Andrea Guarneri, MD

Il moderno approccio al sintomo-condizione di  incontinenza urinaria dopo prostatectomia radicale deriva dalle osservazioni analitiche che nel passato hanno seguito gli interventi di prostatectomia radicale, con lo scopo di pesare tra loro le varie tecniche chirurgiche a disposizione dell’urologo moderno per contenere  l’incontinenza urinaria maschile definitiva.Da un lavoro presentato dalla nostra Clinica Urologica II al congresso nazionale SIU del 2001 vengono riassunti i quadri urodinamici che sottendono alla incontinenza urinaria stabilizzata.

Nosologicamente si dividono in 4 tipi.Il primo tipo è quello sostenuto da un danno sfinterico parziale in presenza di un quadro urodinamico vescicale normale. Un danno sfinterico può comprende sia un eccessivo accorciamento dell’ uretra con perdita di sostanza intraoperatoria della sua lunghezza funzionale dovuta ad una tecnica intraoperatoria troppo poco risparmiosa dell’uretra.Oppure può essere sostenuta da una adeguata lunghezza funzionale ma coniugata ad una pressione di esrcizio sfinterico troppo bassa, a causa del’età del paziente.Essa rappresenta la metà dei pazienti incontinenti definitivi, che presentano facilmente un quantitativo perso durante il giorno inferiore ai 400 g di urina. Il secondo tipo vede associata al già noto danno sfinterico parziale anche una variabile iperattività vescicale  che complica la stabilità dell’unità vescicosfinterica determinando incontinenze diurne superiori a 400 g di urina. Il terzo quadro urodinamico è rappresentato da un quadro vescicale normale con una lesione sfinterica completa.

Quantitativamente le perdite di urina, legate alla attività fisica, sono superiori di giorno ai 400 g. Ma anche di notte possono verificarsi, durante i cambiamenti delle posizioni durante il sonno a vescica  piena. L’ultimo e quarto aspetto urodinamico è rappresentato dall’insieme di una vescica iperattiva associata al danno sfinterico completo.E’ di gran lunga il più grave quadro perché determina una condizione di incontinenza completa, notturna e diurna, in assenza di qualsiasi stimolo minzionale spontaneo.

Queste osservazioni retrospettive hanno permesso di determinare le caratteristiche che l’unità vescicosfinterica deve mantenere ,dopo una prostatectomia radicale, per garantire uno stato di continenza completa: un quadro di normalità vescicale associato ad uno sfintere uretrale integro. L’integrità sfinterica completa deve essere garantita  nel caso che dopo l’intervento chirurgico residui una definitiva iperattività vescicale che si configura con i sintomi di urgenza minzionali diurni e notturni.In pratica la continenza urinaria viene mantenuta se la lunghezza funzionale e la pressione sfinterica mantengono inieme  un valore soglia opportuno. Ma poiché prima della prostatectomia radicale il chirurgo non conosce se dopo esisterà un quadro di vescica iperattiva, è necessario intraoperatoriamente prevenirlo evitando al massimo danni sfinterici anche parziali. Prevenendo cosi’ ogni quadro urodinamico di  incontinenza stabilizzata.

L’obiettivo intraoperatorio è rappresentato da un approccio anatomico dell’uretra al becco prostatico e alla conservazione ,quando possibile, del collo vescicale . Quest’ultima precauzione sembra essere importante più che altro per ottenere uno stato di continenza precoce.Ovvero entro i 3 mesi dall’intervento.In caso non si sia potuto perseguire questi obiettivi ci si troverà di fronte uno dei quattro quadri urodinamici insieme ad un paziente variabilmente incontinente. Nel caso più grave, quello del danno sfinterico completo associato alla vescica iperattiva, prima di ricorrere ad un impianto sfinterico artificiale bisognerà , con la terapia anticolinergica, risolvere la vescica iperattiva.

In caso di danno sfinterico parziale si ma pur sempre condizionante una incontinenza da sforzo superiore ai 400 g diurni sarà indicato, in elezione un impianto sfinterico artificiale.

Quando il danno sfinterico parziale determina una perdita medio-minima, condizione che riguarda da sola la metà dei pazienti incontinenti dopo prostatectomia radicale, risulta indicato l’AdVance la cui funzione è proprio quella di aumentare in prima battuta la lunghezza funzionale uretrale ed in seconda anche la pressione di chiusura uretrale.

Solo una appropriata diagnosi eziologica della incontinenza urinaria stabilizzata dopo prostatectomia radicale può permettere di scegliere il migliore trattamento mininvasivo. Per fare ciò è necessario sottoporre sistematicamente ogni paziente clinicamente candidato, ad una valutazione superspecialistica basata sulla indagine urodinamica ed endoscopica della funzionalità vescico-sfinterica.

Andrea Ceresoli, MD, FEBU

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Andrea Ceresoli, MD, FEBU

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